Tweedelijns medicatie

Artsen schrijven medicijnen uit de tweede lijn voor aan patiënten die geen baat hebben bij medicijnen uit de eerste lijn. Om in aanmerking te komen voor deze tweede- lijnstherapie moet de patiënt aan een aantal criteria voldoen. De tweede-lijnsmedicatie is met name bedoeld voor patiënten met een hele actieve RRMS, verdeeld in twee patiëntencategorieën:

  1. Patiënten die onvoldoende reageren op een behandeling uit de eerste lijn. In het voorafgaande jaar tijdens behandeling moet de patiënt minimaal één Schub hebben doorgemaakt én op een hersen-MRI moeten actieve ontstekingen te zien zijn of minimaal negen MS-littekens;
  2. Patiënten met een snel ontwikkelende ernstige RRMS, die in een jaar minimaal twee Schubs hebben en meerdere MS-littekens op de MRI.

Gilenya® (fingolimod)

Sinds 2012 kan de tablet fingolimod onder de naam Gilenya worden voorgeschreven voor relapsing-remitting MS. Het middel zorgt ervoor dat ontstekingscellen minder geneigd zijn de hersenen binnen te dringen. Gemiddeld neemt de kans op schubs af met ongeveer 50%, en komen er minder nieuwe afwijkingen op de MRI scan van de hersenen. Soms ontstaat een vertraging van de hartslag bij inname van de eerste tablet. Daarom vindt de eerste inname onder bewaking met een hartmonitor plaats. Bij volgende tabletten lijkt dit geen probleem meer te zijn. Na enkele maanden behandeling is onderzoek door een oogarts noodzakelijk, wegens in zeldzame gevallen voorkomend macula-oedeem (vochtophoping achter het netvlies). Dit kan reden zijn de behandeling te stoppen. Ook bij fingolimod lijkt er een kans te zijn op PML. Vooralsnog wordt behandeling met Gilenya alleen vergoed als iemand niet heeft gereageerd op een volledige en geschikte behandeling met ten minste één eerstelijnsmedicijn of bij snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS.

Tysabri® (natalizumab)

Natalizumab is in 2006 onder de naam Tysabri in Europa goedgekeurd voor de behandeling van relapsing-remitting MS. Het werkt waarschijnlijk door de hersenen af te sluiten voor ontstekingscellen uit de bloedbaan. Gemiddeld neemt de kans op schubs af met een kleine 70%, tevens komen er minder nieuwe afwijkingen op de MRI hersenen. Het wordt eens per vier weken per infuus toegediend. Vanwege de kans op een ernstige virusinfectie van de hersenen: progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML) wordt het middel niet direct bij alle mensen met MS aangeraden. PML wordt veroorzaakt door het JC-virus. Dit, normaalgesproken onschuldige, virus is bij meer dan de helft van de gezonde bevolking in het lichaam aanwezig. Bij gebruikers van Tysabri kan dit virus wél ziekte veroorzaken. Daarom wordt vóór een behandeling met Tysabri gekeken of het JC-virus in het lichaam aanwezig is. Als dat niet het geval is, is de kans op PML bij behandeling met Tysabri extreem laag. Uw bloed zal regelmatig gecontroleerd worden (ongeveer 1x per 6 maanden), omdat het virus via de lucht wordt overgedragen. Als u drager bent van het JC-virus, kan de kans op PML oplopen van 3- 10 % bij een behandelduur van meer dan twee jaar. PML leidt bij gebruikers van Tysabri in de meerderheid van de gevallen tot (ernstige) neurologische uitvalsverschijnselen en in ongeveer 20% tot overlijden. De voor- en nadelen van deze behandeling bij dragers van het JC-virus moeten dan ook zeer nauwkeurig worden afgewogen. De neurologische controles tijdens de behandeling zijn dan ook intensief.

Lemtrada® (alemtuzumab)

Alemtuzumab is het werkzame bestanddeel van Lemtrada, dat gebruikt wordt voor de behandeling van actieve relapsing remitting MS. Alemtuzumab bindt zich aan een bepaald eiwit, dat zich op witte bloedcellen bevindt, waardoor deze bloedcellen worden vernietigd. Hierdoor wordt de ziekteactiviteit geremd. Alemtuzumab wordt in twee kuren via een infuus toegediend. Bij de eerste kuur krijgt de patiënt één infuus per dag op vijf achtereenvolgende dagen. Na een jaar volgt de tweede kuur en krijgt de patiënt één infuus per dag op drie achtereenvolgende dagen. Uit onderzoek blijkt dat patiënten die werden behandeld met alemtuzumab tot ongeveer 70% minder schubs en minder (nieuwe) afwijkingen op de MRI-hersenen krijgen. Bij het toedienen van het infuus hebben veel patiënten bijwerkingen, zoals hoofdpijn, misselijkheid, koorts, huiduitslag en vermoeidheid. Ook is er een verhoogd risico op infecties (vooral bovenste luchtweg- en urineweginfecties). Tijdens de kuren moeten de patiënten dan ook aanvullende medicatie krijgen om bijwerkingen te voorkomen of te verminderen. Bovendien is er, tot 4 jaar na het laatste infuus, een verhoogd risico op het ontwikkelen van ziektes die te maken hebben met ontregeling van het afweersysteem (‘auto-immuunziekten’), waarbij het lichaam antistoffen maakt tegen lichaamseigen weefsel. Het meest komen antistoffen tegen de schildklier voor, waardoor deze te snel of te traag gaat werken en er medicijnen gegeven moeten worden. Zeldzaam zijn antistoffen tegen bloedplaatjes en nieren.

Ocrevus® (ocrelizumab)

Ocrelizumab is sinds 1 maart 2018 beschikbaar in Nederland. Het middel is beschikbaar voor mensen met actieve MS. Actieve MS wil zeggen dat er frequent aanvallen zijn en/of dat er plekjes op de MRI-scan zijn die oplichten na het geven van contrastmiddel, en/of dat er een toename is van het aantal plekjes op de MRI -scan. Ocrelizumab is het eerste medicijn dat ook een -zij het bescheiden- effect kan hebben bij mensen met vroege primair progressieve MS. Een voorwaarde is wel dat er geen ernstige invaliditeit is en dat er tekenen zijn van actieve ziekte op de MRI-scan. Het middel zorgt ervoor dat het immuunsysteem wordt aangepast door een bepaald type witte bloedlichaampjes uit het lichaam te verwijderen (de zogenaamde B- cellen). Hierdoor komen er minder ontstekingscellen bij de hersenen en het ruggenmerg. Ocrelizumab vermindert in vergelijking met een behandeling met interferon-bèta de kans op relapses met ongeveer 50%, en vermindert de kans op nieuwe afwijkingen op de MRI-scan met 80%. Ook is er een afname van ziekteprogressie beschreven t.o.v. de mensen die interferon-bèta kregen. Ocrelizumab wordt halfjaarlijks per infuus gegeven. Alleen de eerste keer wordt de dosering over 2 giften verdeeld, met 2 weken tussenpoos. Het infuus wordt op de dagbehandeling op de afdeling neurologie van VUmc gegeven. Gedurende enkele uren loopt het medicijn in en vinden er frequent controles plaats, tot 1 uur na de gift. De meest voorkomende bijwerkingen zijn huiduitslag, jeuk, griepachtige verschijnselen (zoals hoofdpijn, koorts, vermoeidheid), herpesinfecties, en (bovenste luchtweg-) infecties. Zeer zelden worden er ernstigere bijwerkingen gezien zoals hartklachten, leverziekten, of kanker. Ocrelizumab mag niet gegeven worden aan mensen die ernstig hartfalen hebben of die een probleem hebben met het afweersysteem. Voorafgaand aan elke gift zal er bloedcontrole plaatsvinden, waarbij er onder andere gescreend wordt op infecties.

Mavenclad® (cladribine)

Cladribine is sinds 1 maart 2018 beschikbaar in Nederland. Het middel is beschikbaar voor mensen met actieve MS. Actieve MS wil zeggen dat er frequent aanvallen zijn en/of dat er plekjes op de MRI-scan zijn die oplichten na het geven van contrastmiddel en/of dat er een toename is van het aantal plekjes op de MRI-scan. Dit medicijn beïnvloedt de werking van het immuunsysteem en daardoor het ontstaan van nieuwe ontstekingen in de hersenen en het ruggenmerg. Ten opzichte van een placebobehandeling vermindert cladribine de kans op relapses met ongeveer 55%, en de kans op nieuwe afwijkingen op de MRI-scan met 75%. Ook is er een afname van ziekteprogressie beschreven t.o.v. de mensen die niet het medicijn kregen. Het middel wordt in tabletvorm voorgeschreven. De behandeling bestaat uit twee kuren. De eerste kuur bestaat uit twee behandelweken. In de eerste behandelweek neemt u gedurende vier of vijf dagen de medicatie in. Na een maand volgt een tweede behandelweek met het zelfde schema. De tweede behandelkuur volgt na een jaar, en is het zelfde als de eerste behandelkuur. Na de start van behandeling is een groot deel van de patiënten vier jaar aanvalsvrij. Mocht er toch nog ziekteactiviteit zijn, dan zullen wij overwegen op een ander medicijn over te stappen. Cladribine mag niet gegeven worden aan mensen die HIV positief zijn, TBC of hepatitis hebben, mensen die kanker hebben, een ernstige nierfunctiestoornis, vrouwen die zwanger zijn of vouwen die borstvoeding geven. De meest voorkomende bijwerkingen zijn verlaagd aantal witte bloedlichaampjes, herpes infecties en huiduitslag. Zeer zelden worden ernstigere bijwerkingen gezien, zoals ernstige infecties (bij TBC), of kanker. Er zal elke 3 maanden bloedcontrole gedaan worden tot een half jaar na de laatste gift.

bron: vumc Amsterdam